MASLD (steatosi epatica associata a disfunzione metabolica) indica accumulo di grasso nel fegato in persone senza consumo significativo di alcol, associato a caratteristiche della sindrome metabolica.
Va da semplice steatosi a MASH (steatosi con infiammazione) fino alla cirrosi e può evolvere in carcinoma epatocellulare.
Le complicanze principali non sono solo epatiche: aumentano anche rischio di malattie cardiovascolari e alcuni tumori extraepatici; lo stadio di fibrosi è il più forte predittore di esiti avversi.
Colpisce circa il 30–40% degli adulti nel mondo, con prevalenze molto alte nei sottogruppi: circa 60–70% con diabete tipo 2 e 70–80% con obesità. È più frequente negli uomini e cresce con l’età. Tra il 2010 e il 2021 il carico globale è aumentato in modo marcato, e si stima che entro il 2040 la prevalenza adulta possa superare il 55%, trainata da obesità e sindrome metabolica.
Le cause di MASLD combinano eccesso calorico, insulino‑resistenza, lipotossicità e fattori genetici.
In MASLD il fegato accumula grasso perché arrivano più acidi grassi di quanti riesca a ossidare o esportare. Succede per quattro meccanismi che agiscono in parallelo: aumento dell’afflusso di acidi grassi liberi dal tessuto adiposo, incremento della lipogenesi de novo epatica (spinta da eccesso di glucosio e fruttosio), ridotta ossidazione degli acidi grassi e minore esportazione di trigliceridi in VLDL. La insulino‑resistenza sistemica è il motore principale: aumenta la lipolisi nel tessuto adiposo e la sintesi di lipidi nel fegato. L’accumulo di lipidi “tossici” (colesterolo libero, acidi grassi saturi, ceramidi) determina lipotossicità, con infiammazione e danno cellulare che favoriscono la transizione verso MASH.
Contribuiscono poi fattori dietetici e comportamentali (diete ipercaloriche ricche di grassi saturi, zuccheri e alimenti ultraprocessati; sedentarietà; eccesso di fruttosio da bevande zuccherate), alterazioni del microbiota con maggiore passaggio di endotossine che amplificano l’infiammazione epatica, e componenti genetiche: varianti come PNPLA3 I148M e TM6SF2 E167K aumentano suscettibilità e severità. Età, sesso maschile, stato postmenopausale e sovrappeso addominale/obesità si associano a rischio e progressione maggiori.
Questa nuova revisione
(https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2841071?guestAccessKey=a5bd3e02-dca6-41d4-b792-08971aad8a10&linkId=875904894) sottolinea che, per la steatosi epatica da disfunzione metabolica, il cardine della terapia è comportamentale. L’obiettivo è ridurre il grasso epatico, risolvere la MASH e rallentare la fibrosi, agendo su peso corporeo, alimentazione, movimento e esposizioni nocive.
- Dieta: sia i modelli a basso contenuto di carboidrati sia quelli a basso contenuto di grassi sono efficaci nel ridurre la steatosi; le linee guida EASL spingono però verso un pattern di tipo mediterraneo, ricco di frutta, verdura, cereali integrali, pesce e olio d’oliva, limitando alimenti ultraprocessati, grassi saturi e zuccheri raffinati. L’aderenza nel tempo è cruciale. Per gli zuccheri, attenzione particolare al fruttosio da bevande zuccherate, dolcificanti e integratori; ridurne l’assunzione aiuta a contenere lipogenesi e infiammazione di basso grado.
- Perdita di peso: è la leva più potente. Nello studio citato, una riduzione del peso del 7–10% ha migliorato MASH e fibrosi; già il 5% riduce la steatosi. A 10% di perdita, la risoluzione di MASH è stata molto frequente e la fibrosi si è ridotta in una quota significativa.
- Attività fisica: raccomandati almeno 150 minuti/settimana di esercizio aerobico moderato (o 75–150 vigorosi). L’esercizio regolare riduce la steatosi indipendentemente dalla dieta; servono studi più lunghi per gli esiti clinici, ma l’evidenza per il miglioramento dei marcatori è solida.
- Alcol: limitare fortemente. Per MASLD, i livelli devono restare sotto le soglie indicate; oltre i range definiti si entra nella categoria mista con componente alcolica, con peggiori esiti.
- Fattori metabolici: gestione attiva di diabete tipo 2, ipertensione, dislipidemia e obesità è parte integrante della terapia non farmacologica, perché le comorbidità alimentano progressione epatica e rischio cardiovascolare, che è la principale causa di morte.
- Chirurgia bariatrica: per BMI superiore a 35 e scarsa risposta a cambiamenti dello stile di vita, l’intervento (Roux‑en‑Y o sleeve) è una strategia non farmacologica che ha mostrato alta probabilità di risoluzione di MASH e regressione della fibrosi, oltre a ridurre eventi epatici e cardiovascolari a 10 anni.
