L’American Association of Clinical Endocrinology presenta un aggiornamento sostanziale del proprio algoritmo per la gestione dell’obesità/Adiposity-Based Chronic Disease (ABCD): una malattia cronica neuro‑ormonale, eterogenea e recidivante. Il documento mette al centro le complicanze e gli esiti di salute, ridimensionando il ruolo dell’IMC (indice di massa corporea) come unico faro e proponendo un percorso diagnostico‑terapeutico continuo, personalizzato e basato su evidenze.
Nota: per la legenda delle abbreviazioni, vedi in calce all’articolo
Diagnosi e stadiazione: oltre l’IMC
La diagnosi è duplice: componente antropometrica (IMC, circonferenza vita, rapporto vita‑altezza, eventualmente esami di secondo livello: DXA/BIA/RM) e componente clinica (presenza e gravità di ORCD cioè complicanze e malattie correlate all’obesità).
La stadiazione ABCD è semplice:
- Stadio 1: obesità “preclinica” senza ORCD ma ad alto rischio (obiettivo: prevenzione).
- Stadio 2: ORCD lieve‑moderata (obiettivo: terapia per migliorare/risolvere).
- Stadio 3: ORCD grave/multipla (obiettivo: terapia intensiva per ripristinare la salute).
Il modello favorisce la decisione condivisa e integra bias e stigma sul peso, salute mentale e determinanti sociali nella valutazione e nel piano di cura.
Obiettivi di salute “trattare verso il bersaglio”
Il peso diventa un mezzo, non il fine. L’algoritmo quantifica i target di perdita ponderale necessari per benefici clinici nelle principali ORCD, usando la percentuale di calo come “biomarcatore” operativo:
- T2D: prevenzione 7–10%; remissione ~10%+
- Iperglicemia: 5–15% (meglio ≥15%)
- HTN/Dislipidemia/OSA/OA/GERD/PCOS: benefici già a 5–10% con ulteriori vantaggi oltre
- MASLD/MASH: ≥10–15% per esiti istologici/fibrosi
- ASCVD/MACE: ~10% (con possibili benefici farmaco‑dipendenti indipendenti dal peso)
La risposta ai farmaci per l’obesità va rivalutata a ~3 mesi: se <5% di perdita, si cambia approccio; se ≥15%, ci si attende un ampio miglioramento dell’ORCD.
Terapie: gerarchie preferenziali per complicanza
Per la prima volta AACE propone “gerarchie” di farmaci basate sugli esiti:
- Cardiometabolico (prediabete/T2D, ASCVD, CKD, HFpEF): priorità a incretine di seconda generazione
- Semaglutide: riduce MACE in prevenzione secondaria senza diabete; rallenta CKD; migliora HFpEF e OA; efficacia su MASH in corso di conferma.
- Tirzepatide: massima efficacia sul peso; migliora BP/lipidi; dati favorevoli su HFpEF, OSA (ora approvato per OSA moderata‑grave), MASH; CVOT in corso.
- Liraglutide: cardioprotezione in T2D (LEADER); utile per prediabete e T2D.
- Biomeccanico
- OA ginocchio: semaglutide con benefici su dolore/funzione.
- OSA: tirzepatide e fentermina/topiramato migliorano AHI/sintomi.
- Opzioni di prima generazione (più accessibili): fentermina/topiramato, naltrexone/bupropione, orlistat, liraglutide; efficaci e utili in stadi 1–2, o come mantenimento dopo seconda generazione.
Chirurgia metabolica/bariatrica rimane altamente efficace (sleeve, Roux‑en‑Y), indicata da BMI ≥35 (indipendentemente da comorbidità) e possibile fra 30–34,9 in T2D o cardiopatie non controllate. Necessario approccio multidisciplinare e gestione a lungo termine, inclusa eventuale farmacoterapia post‑operatoria.
Stile di vita: qualità prima delle calorie
La sola attività fisica produce cali modesti di peso (1–3%), ma è cruciale per insulino‑sensibilità, composizione corporea, rischio CV e mantenimento. Prescrizione personalizzata con obiettivo finale di ≥150 min/settimana moderata o ≥75 min vigorosa; per mantenimento peso: 200–300 min/settimana. Priorità all’allenamento di resistenza/forza per preservare massa magra, specie con farmaci di seconda generazione o post‑chirurgia.
Nutrizione: principi operativi e indicazioni pratiche
Qualità dietetica, adeguate proteine e personalizzazione guidano la terapia nutrizionale.
L’algoritmo insiste che la nutrizione non si riduce solo a “calorie in/calorie out”. L’obiettivo clinico è promuovere salute, preservare massa magra e supportare la perdita/mantenimento del peso, integrando farmaci e, quando serve, chirurgia.
Cosa privilegiare
- Alimenti a alta densità nutrizionale: verdure, legumi, frutta, cereali integrali; minimizzare ultraprocessati e ad alta densità energetica.
- Proteine adeguate per preservare massa muscolare: in generale ≥1,2 g/kg/die; nei periodi ipocalorici e con allenamento di forza si può arrivare fino a ~2,3 g/kg/die. In CKD non dialitica con diabete: ≥0,8 g/kg/die.
- Micronutrienti: attenzione a fibre, ferro, calcio; considerare multivitaminico se l’apporto è incerto.
Come creare il deficit energetico
- Molte strategie sono valide se sostenibili: mediterranea, DASH, low‑carb, plant‑based, paleo, ecc.
- In assenza di farmaci/chirurgia, linee guida classiche: deficit di 500–750 kcal/die o assunzioni stimate di ~1200–1500 kcal/die (donne/uomini), adattate al dispendio basale.
- Sostituzioni di pasto e timing (incluso digiuno intermittente) possono essere impiegati come strumenti, purché personalizzati.
Focus sicurezza ed evidenza
- A lungo termine, solo la dieta mediterranea ha evidenza robusta su rischio cardiovascolare.
- Durante terapia con GLP‑1/GIP‑GLP‑1:
- Titolazione lenta, pasti piccoli e più frequenti, ridurre grassi, idratazione; tracciare cibi che peggiorano i sintomi.
- Monitorare eventuale aumento di frequenza cardiaca, lipasi/amilasi, rischio di calcoli biliari, umore.
- Con orlistat: integrare vitamine liposolubili lontano dal farmaco; attenzione a disturbi GI e monitor renale/epatico.
Integrazione con esercizio
La dieta deve accompagnarsi a allenamento di resistenza prioritario per proteggere la massa magra, specie con forti cali ponderali (farmaci di seconda generazione o post‑chirurgia).
Personalizzazione
Piani alimentari costruiti su preferenze culturali e individuali, alfabetizzazione sanitaria, accesso al cibo e obiettivi clinici. La perdita di peso va modulata in funzione dell’ORCD da trattare (es. MASH richiede spesso ≥10–15%).
Sicurezza, qualità e accesso
Il documento sconsiglia versioni composte non approvate di semaglutide/tirzepatide per rischi di qualità, dosaggio e impurità; la FDA ha emesso avvertenze e ha incluso tali peptidi tra i farmaci con “difficoltà di compounding”. Il costo e la copertura restano barriere: AACE propone step‑therapy a basso costo, transizioni tra classi e strategie di mantenimento sicure.
Messaggi chiave da portare in clinica
- ABCD è una malattia cronica: richiede presa in carico duratura, follow‑up e adattamenti.
- Cura incentrata sulle complicanze: si tratta per migliorare ORCD e qualità di vita, non per inseguire un numero sull’IMC.
- Personalizzazione: obiettivi, preferenze, cultura, accesso e salute mentale contano quanto i biomarcatori.
- Integrare stile di vita + farmacoterapia/chirurgia: combinazioni diverse per fasi diverse (induzione vs mantenimento).
- Rivalutare sistematicamente: se non si raggiunge il target clinico, si intensifica o si cambia rotta.
In sintesi, l’algoritmo AACE 2025 segna un passaggio maturo: la gestione dell’obesità diventa veramente medicina di precisione, con l’ABCD come quadro completo che unisce prevenzione, diagnosi e trattamento su misura, guidato da esiti clinicamente significativi e da un’alleanza terapeutica empatica e competente.
dichiarazione di consenso AACE 2025
Legenda delle abbreviazioni (studio AACE 2025)
- ABCD: malattia cronica basata sull’adiposità
- AACE: American Association of Clinical Endocrinology
- A1C: emoglobina glicata
- ASCVD: malattia cardiovascolare aterosclerotica
- BP: pressione arteriosa
- BMI: indice di massa corporea
- BBS: sindrome di Bardet‑Biedl
- CBC: emocromo completo
- CKD: malattia renale cronica
- CMP: pannello metabolico completo
- CV/CVD: cardiovascolare/malattia cardiovascolare
- CVOT: studio sugli esiti cardiovascolari
- DXA: assorbimetria a raggi X a doppia energia
- ECG: elettrocardiogramma
- eGFR: filtrazione glomerulare stimata
- ER: rilascio prolungato
- FDA: Food and Drug Administration (USA)
- GERD: malattia da reflusso gastroesofageo
- GIP: polipeptide insulinotropico glucosio‑dipendente
- GLP‑1 RA: agonista del recettore del peptide‑1 simile al glucagone
- GIP/GLP‑1 RA: agonista duale dei recettori GIP e GLP‑1
- HbA1c: emoglobina glicata (A1C)
- HFpEF: scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata
- HFrEF: scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta
- HTN: ipertensione
- IWB: bias di peso internalizzato
- MACE: eventi cardiovascolari avversi maggiori
- MASLD: steatosi epatica associata a disfunzione metabolica
- MASH: steatoepatite associata a disfunzione metabolica
- MC4R: recettore melanocortina 4
- MRI/RM: risonanza magnetica
- OA: osteoartrite
- OSA: apnea ostruttiva del sonno
- ORCD: complicanze e malattie correlate all’obesità
- PCOS: sindrome dell’ovaio policistico
- POMC: proopiomelanocortina
- SC: sottocutaneo
- T2D: diabete di tipo 2
- TSH: ormone stimolante la tiroide
- WC: circonferenza vita
